A propósito de un caso: Se busca...TBC bacilífera

Tigraan, 35 años de nacionalidad armenia y sin hogar, se encuentra con fiebre, tos y dolor torácico desde hace unos meses. Tras ingreso en urgencias de hospital se diagnostica de pneumonía y se procede al tratamiento farmacológico específico, solicitando además pruebas para detección de tuberculosis. A Tigraan no le gustan los hospitales, tiene miedo y decide solicitar el alta voluntaria  y abandonar el tratamiento farmacológico. 

Tras el alta voluntaria del paciente se recibieron las pruebas de esputo observándose que el paciente era bacilífero. Se inicia contacto con la unidad de Salud Pública de zona y el Centro de Inserción de Sin Hogar con el fin de localizar al usuario.

Tres meses después y con el equipo de intervención de calle se localizó a Tigraan el cual se encontraba con mal estado general y había usado como fómites : cigarrillos, cucharas,...

La tuberculosis farmacorresistente alcanza niveles sin precedentes a nivel mundial

Un informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que en algunas partes del mundo el nivel de casos declarados de tuberculosis fármacorresistente ha alcanzado cifras más altas que nunca. Por ejemplo, el 28% de las personas a las que se les diagnosticó tuberculosis en 2008 en una región del noroeste de Rusia presentaban la forma multirresistente de la enfermedad (MDR-TB, del inglés: Multidrug-Resistant Tuberculosis ), lo que supone la tasa más alta notificada jamás a la OMS. Previamente, el porcentaje registrado más elevado era del 22% en la ciudad de Bakú (Azerbaiyán), en el año 2007.
Según el informe de la OMS sobre vigilancia y respuesta en materia de tuberculosis multirresistente y ultrarresistente (Multidrug and Extensively Drug-Resistant Tuberculosis: 2010 Global Report on Surveillance and Response ), se calcula que en 2008 se registraron 9,4 millones de nuevos casos de tuberculosis y 1,8 millones de defunciones. Se estima que ese mismo año habían 440.000 personas con tuberculosis MDR, de las que una tercera parte falleció (unas 150.000 muertes). Asia es la más afectada por la epidemia, pues casi el 50% de los casos de MDR-TB en el mundo se registran en China y la India. En África los casos producidos alcanzan los 69.000 y la mayoría de ellos no llegaron a ser diagnosticados.

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Mantoux sistemático en personas sin hogar. ¿Es lícito obligar...?

El perfil de persona sin hogar -sobre todo de casos crónicos- es el de una persona clientelista de servicios sociales, itinerante por recursos a nivel nacional. Cuando recojo la historia sanitaria es habitual que el usuario refiera haber sido sometido a pruebas de mantoux de forma sistemática en múltiples recursos en un mismo año; muchas veces de forma obligatoria para poder acceder a servicios asistenciales. Este planteamiento genera varias cuestiones importantes:

1. El simple planteamiento ético de negar un servicio asistencial si no te realizas una técnica sanitaria a la que no estás obligado a someterte.
2. Un mantoux positivo o negativo no es indicativo ni significativo de nada (falsos positivos y negativos) relacionados con vacunas previas de BCG, efectos Booster potenciados por la contínua exposición a tuberculina, diferencia en la lectura del mantoux. Que la persona haya tenido contacto pero no sea bacilífera.
3. La ausencia de trabajo en red y de una red sanitaria centralizada facilitaría el seguimiento de estos casos a nivel nacional (como no también en otros aspectos de la salud)
4. Incluso ante una TBC activa y bacilífera (con mayor poder de contagio) no es posible el seguimiento de la adherencia al tratamiento, por un lado con una alta tasa de abandono y por otro lado en pacientes cuyo tratamiento con quimioprofilaxis puede complicar patologías previas del paciente (hepatitis C, VIH,...) y favorecer el desarrollo de posibles resistencias a los tratamientos. Este punto lo comento por la pauta en algunos casos que he visto de iniciar tratamientos con isoniazida en pacientes con mantoux positivo, pero con Rx de tórax sin hallazgos y esputo negativo.

Tras consultar este tema con epidemiólogos de mi área de trabajo concluyo que existe una carencia importante de publicaciones españolas de carácter médico. Que por protocolo y por los puntos anterior mencionados no sería indicado realizar mantoux de forma sistemática en personas sin hogar que ya en algún momento anterior han sido valoradas, siempre y cuando no existan otros factores que indiquen la realización nuevamente de la prueba.