ARTÍCULO. Aproximación cualitativa a la relación enfermera-paciente musulmán

Plaza del Pino FJ, Soriano Ayala E. Aproximación cualitativa a la relación enfermera-paciente musulmán. Metas de Enferm jun 2009; 12(5): 27-31

Metas de Enfermería - Volumen 12 - Número 5

Introducción
El aumento de extranjeros conlleva una creciente diversidad cultural, con sus costumbres, sus valores, sus creencias y su visión del mundo, de la vida, de la muerte y del proceso salud-enfermedad, de cómo se enferma, cómo se sana, quién puede sanar, etc. (1). Los valores culturales influyen en gran medida en el comportamiento humano, ya que ofrecen la base para todas las decisiones que se toman, así como para evaluar las acciones propias y de los demás (2). Esta realidad pluricultural también se refleja en los servicios sanitarios públicos, donde está variando el perfil del usuario. Cada vez son más los usuarios provenientes de otros países y con pautas culturales diferentes. En algunas zonas de España, como es el caso de la provincia de Almería, es tan importante el crecimiento de la población extranjera que uno de cada tres nacidos en el último año es de madre no española, mayoritariamente de madres marroquíes, 40% del total de nacimientos de madres extranjeras o sudamericanas (3). Pensar que esta diversidad cultural es un problema no es una idea aislada, son muchos los que ven a los “otros” como portadores de enfermedades, pobreza, falta de educación y se les rechaza pensando que pueden manifestar comportamientos o conductas antisociales (4).

Tras realizar una amplia búsqueda bibliográfica bajo los descriptores inmigración, cultura, Enfermería, musulmán-Islam y comunicación intercultural en distintas bases de datos bibliográficas como MEDLINE, CINAHL, CUIDEN, CUIDATGE, IME, BDIE, Biblioteca Cochrane y Google Scholar con los descriptores en diferentes idiomas: castellano, francés e inglés, se observa que la investigación en estos campos es un área de interés que está creciendo en igual medida que aumenta el porcentaje de población extranjera en nuestro entorno, tanto de instituciones públicas como privadas. Si bien existen estudios que analizan las relaciones entre el personal de los servicios públicos y la población inmigrante donde el sector sanitario no es una excepción (5-7), no hemos encontrado ninguna investigación que estudie la comunicación intercultural en el medio sanitario, los estudios realizados se centran en el sector de la enseñanza como los de Vilá (8) o en el análisis de la comunicación intercultural en la empresa (9).

Atendiendo a la zona de origen, los marroquíes son los extranjeros ubicados a mayor distancia cultural, principalmente por su religión musulmana. Existe un rechazo a la religiosidad intensa que se atribuye a los musulmanes porque se considera que afecta demasiado a su vida cotidiana y dificulta su integración en la sociedad española. La religión aparece también como principal factor de subordinación de las mujeres, en una relación tan desigual con los hombres que ofende a sus vecinas españolas (10). En diversos estudios los resultados muestran que el colectivo peor evaluado es el de los inmigrantes magrebíes, seguido por los gitanos y los inmigrantes subsaharianos (11).

La importancia emergente de indagar en las competencias que favorezcan la comunicación intercultural ha llevado a desarrollar un amplio y ambicioso proyecto de investigación, financiado por la Junta de Andalucía. Este artículo forma parte de dicho proyecto y el objetivo fue conocer cómo perciben los profesionales de Enfermería la relación con sus pacientes musulmanes, colectivo de extranjeros más numeroso en Almería, así como proponer áreas de mejora. Existen más de 34.000 personas de origen marroquí (12) en esta zona de España. Para ello se ha basado en el análisis de la Competencia Comunicativa Intercultural de los profesionales, tomando como referencia la definición aportada por Vilá (8), quien la define como: “el conjunto de habilidades cognitivas y afectivas para manifestar comportamientos apropiados y efectivos en un contexto social y cultural determinado, que favorezcan un grado de comunicación suficientemente eficaz”.

Metodología
Se utilizó una metodología cualitativa, puesto que, como señala De la Cuesta (13): “el método cualitativo resulta el más adecuado para entrar en el nivel de los discursos o significados logrando una comprensión profunda y rica de los fenómenos, una comprensión que tiene en cuenta las circunstancias de los participantes y su cultura”. El estudio se desarrolló con los profesionales de Enfermería de las áreas de hospitalización del Hospital Público Torrecárdenas de Almería.

Dentro de la investigación cualitativa está aceptada la influencia que el investigador tiene en el proceso y en última instancia en los resultados; se admite que el estudioso es un instrumento humano de la investigación (14). Por ello, se ha actuado con cautela para no contaminar en exceso el trabajo con las propias ideas sobre el tema.

El período de recogida de datos abarcó los meses de enero y febrero de 2008.

Se constituyeron dos grupos de discusión en los que participaban tanto enfermeras como auxiliares de Enfermería (AE). Cada grupo de discusión lo formaban ocho participantes de los que cinco eran enfermeras y tres AE. Se consiguió la participación de profesionales de diversas áreas de hospitalización (toco-ginecología, cirugía, pediatría, urología, medicina interna, nefrología y traumatología).

En cuanto a los aspectos éticos del estudio, se informó a los participantes tanto de los objetivos del estudio como de la metodología a seguir, se asignó un código a cada participante para asegurar el anonimato y la confidencialidad. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Torrecárdenas.

Para el análisis de datos, a la hora de ordenarlos e ir marcando las categorías, primero se buscaron en los textos los temas más destacados que aparecían (15), construyendo de forma inductiva, desde los datos, una primera categorización original y contextualizada con los códigos que iban surgiendo, teniendo muy presente el marco teórico de referencia que es la Competencia Comunicativa Intercultural y sus componentes cognitivo, emocional y comportamental. Posteriormente, se analizó la frecuencia de aparición de cada una de las categorías para, finalmente, a partir de procesos de agrupamiento y síntesis, de un modo emergente, construir un reducido sistema de categorías que resultara representativo de la percepción que los profesionales de Enfermería tienen de la relación enfermera-paciente musulmán.

Resultados e interpretación
Primera agrupación de los datos
Se encontraron 58 categorías que fueron agrupadas y organizadas según los componentes de la Competencia Comunicativa Intercultural. Cabe señalar que algunas de las categorías podrían haberse encuadrado en varios componentes a la vez pero se optó por situarlos bajo uno sólamente para facilitar la comprensión del análisis.

Categorización final
Con la construcción de un sistema final de metacategorías se pretende desgranar las relaciones entre las categorías y subcategorías que aparecieron en los textos, de tal manera que sirvan para ayudar a explicar y comprender, las condiciones y el contexto en el que se desa­rrolla la relación entre las enfermeras y sus pacientes musulmanes. Como definieran Strauss y Corbin (16), las condiciones son “el conjunto de sucesos o acontecimientos que crean situaciones, temas o problemas relativos a un fenómeno y en cierta medida explican por qué o cómo las personas y grupos responden de cierta manera, en otras palabras, las circunstancias bajo las que ocurre la acción/interacción” y por otro lado, el contexto es “el conjunto de condiciones que se reúnen para producir una situación específica”.

Emergieron dos grandes categorías que engloban distintos aspectos o subcategorías y que creemos representan la situación actual de la relación enfermera-paciente musulmán así como las perspectivas de futuro: la responsabilidad que tiene el personal de Enfermería en la convivencia intercultural en los hospitales y la visión de esta nueva realidad cultural que tiene la Enfermería.

La responsabilidad enfermera
La valoración que hicieron los participantes de los grupos de discusión sobre el importante y fundamental papel que desempeña el personal de Enfermería en las plantas de hospitalización para mantener un ambiente cordial y tranquilo, conseguir relaciones normalizadas con los pacientes musulmanes y de éstos con otros pacientes, así como la capacidad de convertir los hospitales en lugares de convivencia y respeto cultural, son los aspectos que engloba esta categoría.

Respecto a la responsabilidad que tiene el personal enfermero en su rol profesional, una enfermera expresaba:

“Pero ahí estamos nosotros para indicarle dónde pueden estar, como sanitarios tenemos un poder…” E3C.

Aunque este papel frecuentemente no se utiliza por miedo a una mala interpretación del paciente o la familia se desemboque en acusaciones de discriminación, como contaba una enfermera de toco-ginecología:

“…si te enfrentas y se lo comentas, lo menos que te puede decir es que eres racista” E1B.

Para los participantes, en muchas ocasiones no se ejerce ese “poder” por de­sidia o directamente, por negligencia profesional y se cae en acusaciones estereotipadas de los pacientes sin intentar modificar las conductas erróneas, en palabras de varias enfermeras:

“…es también un poco de dejadez, es cuestión de organizar… pero sea árabe o de aquí, es que también nos cerramos mucho en no querer solucionar las cosas” E3C.

“Intentamos simplificar tanto los esquemas mentales que tenemos, que al final nosotros mismos provocamos los problemas” E1B.

En otros casos se provocan reacciones
inadecuadas de los pacientes musulmanes al no cuidar la manera de acercarse o incluso al tratarlo despectivamente, el siguiente extracto ejemplifica estas conductas:

“…yo lo que sí creo es que cuenta mucho como nosotros les lleguemos a ellos así es su respuesta y… como el resto, si es que eso es así; tú vas de uñas los vas a recibir de uñas, si tu tienes una actitud… pues normal, llevadera, marcando límites y explicándole cómo son las cosas, ellos responden de forma adecuada y correcta” A6B.

La responsabilidad y el rol que desempeña el profesional enfermero en una planta de hospitalización son fundamentales para evitar conflictos y/o para manejarlos cuando aparecen. Los participantes del estudio expresan que junto con el cumplimiento de las normas del hospital, se ha de asegurar el respeto cultural y la no discriminación del paciente musulmán, como afirmaban dos enfermeras del grupo:

“…yo es que pienso que esto es cultural y que como sanitarios tampoco podemos… es tratarlos respetando su cultura (…) no se puede permitir que se discrimine a ningún paciente ni por otro paciente ni por otro profesional” E3C.

“…el que conozcamos sus costumbres no quiere decir que estemos respetando que uno pueda ensuciar o no se lave” E1B.

Los participantes son conscientes de su falta de formación en el campo de la competencia cultural así como de las presiones que reciben de otros pacientes con conductas xenófobas y discriminatorias que les “fuerzan” a separar a los pacientes de distinto origen para evitar conflictos, como relataba una enfermera:

“…para no tener follones, porque en el momento en que le metes una musulmana a una de aquí, de Almería, se arma el follón y es así, lo diga quien lo diga” E1B.

Normalidad ante la nueva sociedad multicultural
La realidad multicultural que se presenta en la sociedad fruto de la inmigración y que se refleja en los hospitales es vivida con cierta normalidad por los participantes del grupo, entendiendo los motivos que han podido traer a estas personas a Almería al compararlos con el pasado de emigrantes que tienen los almerienses, expresándolo en varias ocasiones como muestran estos comentarios:

“Lo que pasa es que también hay que ponerse en el otro lado, yo también fui emigrante en Cataluña” A6A.

“…vienen con unas expectativas (…) de que hay muchísimo trabajo y llegan aquí y se encuentran (…) que ellos aquí viven muchísimo mejor; es que allí no existe la sanidad publica…” E1B.

Con frecuencia, los profesionales encuentran similitudes entre costumbres, usos culturales y comportamientos de los musulmanes con otros de los almerienses de hace unas décadas y de hoy en día; relaciones de género, relaciones familiares, el sentido de pudor y la intimidad, conductas en el hospital, etc. Similitudes que ejemplificamos con estas palabras de distintos participantes:

“Con lo de las mujeres, los que somos mayores todavía nos acordamos cuando la mujer iba dos pasos por detrás del hombre y ahora como mucho al lado, es que ellos tienen prácticamente la misma cultura que teníamos nosotros hace 30 ó 40 años” A6A.

“Es que ahora se está intentando que se vuelva a la lactancia materna y la gente no está por dar el pecho, todo el mundo quiere biberones” E1B.

“…yo recuerdo en mi casa a mi madre y a mi abuela. Lo mejor siempre era para mi abuelo y para mi padre porque eran los que trabajaban fuera de la casa, después para los niños, para las niñas y lo último, si quedaba, para mi abuela y mi madre (…) si es que antes nosotros éramos iguales” A6B.

“…hay muchos que tocan constantemente el timbre pero como también hay cristianos igual, vamos que son como todos, son como todos” A6A.

Reconocen que la sociedad actual tiende a incorporar esta nueva realidad multicultural a la cotidianeidad: con los hijos de inmigrantes y de autóctonos que comparten colegio, las parejas de personas de distinta nacionalidad y que es un proceso que va a continuar y que se va a hacer permanente, en palabras de varios participantes:

“También es una cuestión que a lo largo de los años se irá normalizando (….) vamos que están sus hijos y los nuestros compartiendo escuela y entre ellos no pasa nada” A6B.

“Y parejas también con gente de aquí, eso será normal” E4B.

“…y que esos niños serán españoles como los hijos de los emigrantes de Almería” A6A.

“Además quién sabe si tendré nietos morillos o negritos…” A6B.

Fruto de esta visión normalizada de la presencia de trabajadores extranjeros es la valoración positiva del reagrupamiento familiar como explica esta AE de traumatología:

“Los que tienen su familia aquí como que tienen su vida más equilibrada, más organizada… y todo se traduce en su actitud” A6B.

Algunos participantes tienden a evitar las generalizaciones o las interpretaciones negativas de los pacientes musulmanes en su conjunto aunque siguen apareciendo, siendo este hecho considerado negativamente, valorándolo como una falta de profesionalidad, como explica una enfermera de pediatría:

“…esos comentarios los tenemos que evitar, no podemos consentir hacer comentarios racistas de los pacientes como profesionales (…) eso no es profesional” E3C.

Discusión y conclusiones
Las enfermeras y auxiliares de Enfermería en áreas de hospitalización se encuentran en la primera línea de contacto con el paciente y su familia. Esta proximidad, junto con la visión holística e integral de la persona que tienen estos profesionales, hacen que tanto en el respeto a la cultura y tradiciones del paciente como en el mantenimiento de las normas de convivencia en el hospital, su función sea fundamental y de especial relevancia. Somos de la opinión que el equipo de Enfermería, con el apoyo de los órganos de dirección de los centros, debe ser el agente de cambio el que lidere el proceso en el que los centros hospitalarios públicos se conviertan en lugares de tolerancia y convivencia, en los que no tengan cabida conductas discriminatorias ni por parte de los trabajadores ni de ningún usuario. Para conseguirlo será necesario formar a los profesionales enfermeros en los cuidados culturales, la competencia cultural, fomentando el contacto intercultural, mejorando y adaptando los cuidados enfermeros. De esta manera se podrá ganar en reconocimiento y respeto cultural, así como en calidad en los cuidados. Por otro lado, desde la dirección de los hospitales se tiene que hacer un esfuerzo en ofertar la formación cultural necesaria, complementándola con formación en comunicación intercultural y con la presencia de traductores culturales en los centros que facilite y fomente el contacto intercultural y la comprensión mutua. Es preciso tener tolerancia cero con cualquier conducta o comentario xenófobo o discriminatorio que pudiera darse y se deben reforzar los recursos humanos en aquellos servicios en los que haya un mayor porcentaje de pacientes extranjeros para que no suponga una sobrecarga de trabajo el mayor tiempo que los profesionales les dediquen.

Nota de los autores
Este trabajo forma parte de un proyecto financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía en la convocatoria de subvenciones para la Investigación Biomédica y en Ciencias de la Salud en Andalucía de 2007 (BOJA nº 149 de fecha 30 de julio). Expediente: PI 424-2007.

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